O diagnóstico de colecistite aguda obedece a alguns critérios clínicos, sinais e parâmetros sistémicos, bem como critérios imagiológicos.

• Suspeita diagnóstica: 1 critério A + 1 critério B
• Diagnóstico definitivo: 1 critério A + 1 critério B + 1 critério C

Critérios de Tokyo atualizados (2018) ( https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.515 )

*Critérios A: sintomatologia clínica

• Dor epigástrica e no hipocôndrio direito com mais de 6h de evolução
• Sinal de Murphy positivo
• Empastamento ou massa no hipocôndrio direito

*Critérios B: sinais e parâmetros sistémicos

• Febre
• Elevação de PCR (>3 mg/dl)
• Leucocitose

*Critérios C: sinais imagiológicos

1. Ecografia: é o método inicial de escolha, dado ser vastamente acessível, de fácil utilização, pouco invasivo e de elevada rentabilidade).

• Murphy ecográfico positivo
• Espessamento da parede vesicular >4mm - na ausência de ascite, hepatopatia ou insuficiência cardíaca direita).
• Distensão da vesícula biliar (diâmetro longitudinal >8cm ou transversal >4cm)
• Outros: líquido peri-vesicular, hiperecogenicidade da parede vesicular

2. Tomografia computorizada: permite confirmar e/ou excluir imagiologicamente a hipótese de colecistite aguda, mas também a deteção de complicações, nomeadamente colecistite gangrenosa (espessamento irregular da parede da vesícula biliar e déficit na captação do contraste, aumento da densidade do tecido adiposo peri-vesicular, gás no interior da vesícula biliar ou na parede e abcesso da vesícula biliar). No exame contrastado, apresenta uma sensibilidade e especificidade de cerca de 73% e 95%, respetivamente.

Para consultar imagens típicas de colecistite aguda em Ecografia e TC: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.515 

Principais diagnósticos diferenciais da dor abdominal no quadrante superior direito:

• colangite aguda
• pneumonia da base direita
• hepatite
• pielonefrite à direita
• enfarte agudo do miocárdio
• apendicite
• úlcera péptica complicada

A) Abordagem à colecistite aguda na doente grávida

• Colecistite aguda no primeiro trimestre: Tratamento conservador e ponderar colecistectomia no segundo trimestre
• Colecistite aguda no segundo trimestre: Segue algoritmo geral
• Colecistite aguda no terceiro trimestre: Tratamento conservador e Colecistectomia diferida para pós-parto

Nos pontos seguintes (B, C e D), deve seguir-se o algoritmo de abordagem geral ao doente com colecistite aguda, adaptando cada passo terapêutico de acordo com a descrição abaixo apresentada:

B) Abordagem à colecistite aguda no doente sob antiagregação plaquetária

- Acido Acetilsalicílico - Aspirina® / Triflusal / Disgren®: Deve ser iniciada heparina de baixo peso molecular (HBPM), no pós-operatório imediato, de acordo com o protocolo de profilaxia do tromboembolismo em vigor no serviço

- Clopidogrel (Plavix®) / nclopidina (Ticlid®l: Procede-se a tratamento conservador médico, inicialmente, com suspensão de anti-agregação plaquetária. lnicia-se profilaxia antitromboembóIica com heparina de baixo peso molecular - HBPM, de acordo com protocolo em vigor na instituição (alto risco - 40mg). 0 doente pode ser submetido a intervenção cirúrgica após o 5° dia de suspensão do fármaco, colecistectomia precoce ou colecistostomia precoce, de acordo com as indicações e critérios previamente estabelecidos. A necessidade de intervenção invasiva precoce ou ocorrência de hemorragia pós-procedimento invasivo requer transfusão de pool de plaquetas (solicitar apoio de imuno-hemoterapeuta).

C) Abordagem a colecistite aguda no doente sob anticoagulação

- Acenocumarol/Narfarina: lniciar tratamento médico conservador. Deve ser suspenso o fármaco e iniciar reconversão com vitamina K endovenosa 1 ampola 12/12 horas. Estes doentes têm indicação para iniciar de imediato profilaxia anti-tromboembóIica, sobretudo em doentes de alto e médio risco tromboembólico; Os doentes que requerem intervenção cirúrgica, colecistectomia precoce ou colecistostomia, por evolução clinica desfavorável, antes da reversão do efeito anticoagulante devem receber plasma fresco ou complexo protrombínico (solicitar apoio de imuno-hemoterapeuta); Os doentes com critérios para colecistectomia precoce inicial devem ser submetidos a intervenção cirúrgica após período completo de reversão do efeito anticoagulante (2 a 3 dias?), no mesmo internamento. Deve proceder-se a Colecistectomia diferida de acordo com os critérios definidos no presente algoritmo.

D) Abordagem à colecistite aguda no doente com alteração das provas de função hepática

Considera-se alteração da função hepática:

• Hiperbilirrubinemia >1,5 e/ou gama GT/FA >200 com suspeita ecográfica de coledocolitíase;
• Hiperbilirrubinemia >1,5 e/ou gama GT/FA >200 sem suspeita ecográfica de coledocolitíase.

Neste caso, há indicação para Colangio-RMN. Em ambas as situações, se confirmada coledocolitíase, o doente tem indicação, inicialmente, para tratamento médico conservador e CPRE prévia a intervenção cirúrgica para colecistectomia precoce ou deferida. Na colecistectomia precoce ou deferida sem realização de CPRE prévia, em doentes com suspeita imagiológica de coledocolitíase, é mandataria a realização de colangiografia intra-operatória. Os doentes sem confirmação de coledocolitíase seguem a abordagem do algoritmo terapêutico habitual. 

Colecistite aguda ligeira - Grau I:

- Colecistite Aguda sem disfunção orgânica, com processo inflamatório ligeiro. 

Colecistite aguda moderada- Grau II: 

- Colecistite Aguda sem disfunção orgânica, mas com sinais inflamatórios sistémicos marcados.

- Presença de um ou mais dos seguintes parâmetros: 

• Leucocitose >18.000;
• Mais de 72 horas de evolução do quadro desde o início dos sintomas;
• Peritonite biliar, abcesso peri-vesicular / hepático, colecistite gangrenosa / enfisematosa. 

Colecistite Aguda grave - Grau III:

- Colecistite aguda associada a disfunção orgânica, com presença de um dos seguintes sinais:

• Cardiovascular: hipotensão com necessidade de suporte de aminérgico (dopamina >5 μg/kg/min, dobutamina ou noradrenalina, independentemente da dose);
• Neurológico: deterioração do nível de consciência;
• Respiratório: PaO2/FiO2 ratio <300; Renal: Oligúria ou Creatinina >2 mg/dl;
• Hepática: INR >1,5 (na ausência de anti-coagulação);
• Hematológica: plaquetas <100000/mm3.

Critérios de risco cirúrgico disponíveis nos seguintes links:

1. Índice de comorbilidade de Charlson (ICC): https://www.mdcalc.com/calc/3917/charlson-comorbidity-index-cci

2. Avaliação pré-anestésica / ASA: Associação Americana de Anestesiologistas: https://www.mdcalc.com/calc/10024/asa-physical-status-asa-classification