1. Anamnese e exame físico:

História Clínica

• Sinais ou sintomas que sugiram infeção ou neoplasia;
• Exposição prévia que possa estar associada a processo infecioso (arranhadela de gato – doença da arranhadela do gato; consumo de carne mal cozinhada – toxoplasmose; contacto com carraças – doença de Lyme; viagens para zonas endémicas; comportamentos de risco – sexuais, drogas injetáveis);
• Sintomas constitucionais como febre, sudorese noturna, perda de peso sugestiva de tuberculose, linfoma, ou outras neoplasias; a febre pode acompanhar as adenopatias na maior parte das etiologias infecciosas;
• Uso de medicamentos potencialmente causadores de adenopatias;
• Viagens para o estrangeiro - pensar em doenças associadas ao viajante;
• Tempo de evolução da doença: instalação aguda (doença benigna) vs evolução arrastada. 

Exame físico:

a) A avaliação da simetria das cadeias ganglionares é útil para distinguir aumento de gânglios linfáticos. É fundamental  procurar alterações noutras cadeias ganglionares para excluir adenopatias generalizadas.

b) Todos os grupos de nódulos linfáticos devem ser avaliados de acordo com as seguintes características:

• Localização: adenopatias localizadas sugerem doença local e devem levar à procura de patologia na área de drenagem do nódulo. Contudo, algumas doenças sistémicas como os linfomas podem apresentar-se apenas localmente. As adenopatias generalizadas são habitualmente manifestação de doença sistémica;
• Tamanho: gânglios suspeitos >1 cm (>2cm se inguinais);
• Consistência: gânglios duros são típicos de neoplasias ou processos inflamatórios que induzem fibrose. Por exemplo: nódulos firmes são encontrados nos linfomas e leucemias crónicas, enquanto que nas leucemias agudas são mais moles;
• Mobilidade: gânglios normais movem-se no espaço subcutâneo. Quando patológicos tendem a fixar-se nos tecidos adjacentes.
• Dor: gânglios dolorosos sugerem um crescimento rápido. Geralmente ocorrem em processos inflamatórios mas podem resultar também de hemorragia, processos imunológicos ou neoplasias.

Um exame físico completo é importante para procurar sinais de doença sistémica.

2. Causas de adenopatia por território:

a) Pré-auricular: drenam a conjuntiva, região auricular, canal auditivo externo e região temporal anterior;

• Mais frequentes: conjuntivites (virais ou bacterianas); infeções do couro cabeludo;
• Menos frequentes: neoplasias cutâneas ou carcinomas da cabeça e pescoço; síndrome óculo-glandular de Parinaud: provoca uma conjuntivite granulomatosa que pode ter várias etiologias, sendo a mais frequente a infeção por Bartonella henselae (doença da arranhadela do gato).

b) Pós-auricular e/ou suboccipital: drenam o couro cabeludo da região temporal posterior e ocicipital.

• Infeção do couro cabeludo (bacteriana ou fúngica; em crianças sem vacinação, uma adenopatia dolorosa pós-auricular pode ser sugestiva de rubéola);

c) Cervical:  drenam todos os gânglios linfáticos da cabeça e pescoço, incluindo região occipital, ouvido, língua, traqueia, nasofaringe, cavidade nasal, palato e esófago.

• Na região cervical anterior: infeção da cabeça e pescoço (habitualmente bacteriana por Staphyloccocus ou Streptococcus); infeção sistémica por EBV, CMV, Bartonella henselae (doença de arranhadela do gato) ou toxoplasmose.
• Na região cervical posterior: infeção sistémica por EBV ou tuberculose (adenite tuberculosa que pode fistulizar à pele –escrófulo); neoplasia da cabeça e pescoço (primária ou metastática com origem na orofaringe, nasofaringe, laringe, tiroide e esófago) ou linfoma. A etiologia neoplásica é fortemente suspeita se a adenopatia tiver consistência dura e em doentes fumadores e mais velhos.

d) Supraclavicular: drenam o trato gastrointestinal, genitourinário e o pulmão. Uma adenopatia nesta região tem um elevado risco de neoplasia (sobretudo se doente com > 40 anos): 

• À direita: está relacionada com neoplasia do mediastino, pulmão ou esófago;
• À esquerda (gânglio de Virchow): associa-se a neoplasia abdominal (gástrica, biliar, pancreática, renal, testículo/ovário, linfoma ou próstata).

e) Axilar: drenam a região mamária, membro superior e parede torácica.

• Infeções dos membros superiores, nomeadamente sobreinfeções de lesões traumáticas como escoriações;
• A ausência de foco traumático ou infecioso é suspeito para lesão neoplásica hematológica (linfoma) ou neoplasia de órgão sólido - mama, pulmão, tiroide, gástrica, colo-retal, pancreática, ovárica, renal ou cutânea (melanoma maligno).

f) Epitroclear: drenam o membro superior.

• Infeções dos membros superiores (mão e/ou antebraço). Exemplos seriam sobreinfeções de lesões traumáticas como escoriações (mais frequente) ou associadas a doenças como a doença da arranhadela do gato, a tularémia ou a sífilis secundária;
• Sarcoidose;
• A ausência de foco traumático ou infecioso é suspeito para lesão neoplásica hematológica (linfoma) ou melanoma maligno.

• Trauma/infeções do membro inferior e infeções sexualmente transmissíveis como herpes genital, sífilis, cancróide e linfogranuloma venéreo.
• As neoplasias cutâneas (melanoma maligno), dos genitais (pénis, vulva, colo do útero), do reto, canal anal ou do ovário também se podem manifestar com uma adenopatia nesta região.

3. Exames iniciais recomendados no contexto de cuidados de saúde primários para o estudo de adenopatias, orientados pela história clínica:

• Avaliação analítica com hemograma, bioquímica geral, LDH, parâmetros inflamatórios (VS, PCR, ferritina);
• Serologias: VEB, CMV, toxoplasma, VIH, outras (orientar de acordo com a suspeita principal);
• Proteinograma e imunoglobulinas;
• Estudo de autoimunidade: FR, ANA, outros, se necessário;
• Teste de Mantoux;
• Radiografia de tórax.

Se estes exames iniciais não definirem o diagnóstico e a adenopatia persistir, devem realizar-se exames de imagem e/ou estudo histológico em contexto hospitalar, derivando a especialidades como Hematologia, Medicina Interna, Oncologia ou Cirurgia Geral segundo os seguintes critérios:

Critérios de referenciação a outras especialidades:

• Adenopatias com afeção volumosa ou extensa/  com repercussão no estado geral: referenciar ao serviço de urgência de forma a considerar internamento e agilização dos estudos complementares a realizar;
• Suspeita de doença linfoproliferativa ou outra doença hematológica: referenciar a Medicina Interna ou Hematologia.
• Suspeita de processo infecioso ou doença autoimune: referenciar a Medicina Interna, onde após avaliação poderá realizar-se nova referenciação à especialidade que corresponda.
• Suspeita de doença metastática de tumor sólido, considerar a colaboração de Medicina Interna, Cirurgia Geral e Oncologia. 

1. Anamnese e exame físico:

A história clínica do doente com adenopatias deve focar-se no seguinte:

• Sinais ou sintomas que sugiram infeção ou neoplasia;
• Exposição prévia que possa estar associada a processo infecioso (arranhadela de gato – Doença da arranhadela do gato; Consumo de carne mal cozinhada – Toxoplasmose; Contacto com carraças – Doença de Lyme; Viagens para zonas endémicas; Comportamentos de risco – sexuais, drogas injetáveis),
• Sintomas constitucionais como febre, sudorese noturna, perda de peso sugestiva de tuberculose, linfoma, ou outras neoplasias; a febre geralmente acompanha as adenopatias na maior parte das etiologias infecciosas;
• Uso de medicamentos que possam causar adenopatias;
• Viagens para o estrangeiro que possam estender o diagnóstico diferencial para além das doenças locais;
• Tempo de evolução da doença: instalação aguda (doença benigna) vs evolução arrastada (mais provável doença não benigna).

Exame físico:

a) A avaliação da simetria das cadeias ganglionares é útil para distinguir aumento de gânglios linfáticos. É fundamental ao detetar adenopatias numa localização procurar alterações noutras cadeias ganglionares para excluir adenopatias generalizadas.

b) Todos os grupos de nódulos linfáticos devem ser avaliados de acordo com as seguintes características:

• Localização: adenopatias localizadas sugerem doença local e devem levar à procura de patologia na área de drenagem do nódulo. Contudo, algumas doenças sistémicas como os linfomas podem apresentar-se apenas localmente. As adenopatias generalizadas são habitualmente manifestação de doença sistémica;
• Tamanho: gânglios suspeitos >1 cm2 (>2cm2 se inguinais);
• Consistência: gânglios duros são típicos de neoplasias que induzem fibrose e em processos inflamatórios que induzem fibrose. Por exemplo: nódulos firmes são encontrados nos linfomas e leucemias crónicas, enquanto que nas leucemias agudas são mais moles;
• Mobilidade: gânglios normais movem-se no espaço subcutâneo. Quando patológicos fixam-se nos tecidos adjacentes – cancros invasivos ou inflamação nos tecidos;
• Dor: gânglios dolorosos sugerem um crescimento rápido. Geralmente ocorrem em processos inflamatórios mas podem resultar também de hemorragia, processos imunológicos ou neoplasias.
• Um exame físico completo é importante para procurar sinais de doença sistémica – por exemplo, quando encontramos esplenomegalia associada é-nos sugerido o diagnóstico de linfoma, leucemia linfocítica crónica, leucemia aguda ou mononucleose infeciosa. 

2. Contextos clínicos a considerar no caso de adenopatias múltiplas:

• Febre, sudorese noturna, perda de peso, hematomas fáceis e esplenomegalia;
• Febre, calafrios, mal-estar geral, odinofagia, náuseas, vómitos, diarreia;
• História epidemiológica de contacto com gatos;
• História epidemiológica de contacto com coelhos, ovelhas, gado (incluindo peles, lã ou tratamento de peles);
• História epidemiológica de consumo de carnes cruas ou mal cozinhadas;
• História epidemiológica de viagem recente e/ou com picada de insetos;
• Artralgias, artrite ou rigidez articular associada a febre, calafrios, rash cutâneo e mialgias.
  

• Febre, sudorese noturna, perda de peso, hematomas fáceis e esplenomegalia: sugestivo de neoplasia hematológica;
• Febre, calafrios, mal-estar geral, odinofagia, náuseas, vómitos, diarreia: sugestivo de infeção viral simples como amigdalite, gripe (Influenza), COVID-19 ou mononucleose. Outros diagnósticos a considerar são a hepatite viral (se história epidemiológica compatível), a tuberculose (se história de exposição) e a infeção primária por VIH (se comportamentos sexuais ou toxicofílicos de risco);
• História epidemiológica de contacto com gatos: sugestivo de infeção por Bartonella henselae (doença da arranhadela do gato) ou toxoplasmose;
• História epidemiológica de contacto com coelhos, ovelhas, gado (incluindo peles, lã ou tratamento de peles): sugestivo de carbúnculo (Bacillus anthracis), brucelose ou tularémia;
• História epidemiológica de consumo de carnes cruas ou mal cozinhadas: sugestivo de carbúnculo (Bacillus anthracis), brucelose ou toxoplasmose;
• História epidemiológica de viagem recente e/ou com picada de insetos: doenças do viajante (necessário confirmar epidemiologia do local de viagem, ex. dengue, malária, febre amarela, febre tifóide, zika, etc);
• Artralgias, artrite ou rigidez articular associada a febre, calafrios, rash cutâneo e mialgias: sugestivo de patologia imunomediada como a artite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico, dermatomiosite.

2. Exames iniciais recomendados no contexto de cuidados de saúde primários para o estudo de adenopatias, orientados pela história clínica:

• Análises com hemograma, bioquímica geral, LDH, parâmetros inflamatórios (VS, PCR, ferritina e fibrinogénio);
• Serologias: VEB, CMV, toxoplasma, VIH, outras de orientar de acordo com a suspeita principal
• Proteinograma e imunoglobulinas;
• Estudo de autoimunidade: FR, ANA, (...)
• Teste de Mantoux;
• Radiografia de tórax.

Se estes exames iniciais não definirem o diagnóstico e a adenopatia persistir, devem realizar-se provas de imagem e/ou estudo histológico em contexto hospitalar, derivando a especialidades como Hematologia, Medicina Interna, Oncologia ou Cirurgia Geral segundo os seguintes critérios:

2.1. Critérios de referenciação a outras especialidades:

• Adenopatias com afeção volumosa ou extensa/ com repercussão no estado geral: referenciar ao Serviço de Urgência de forma a considerar internamento e agilização dos estudos complementares a realizar;
• Suspeita de doença linfoproliferativa ou outra doença hematológica: referenciar a Medicina Interna ou Hematologia;
• Suspeita de processo infecioso ou doença autoimune: referenciar a Medicina Interna, onde após avaliação poderá realizar-se nova referenciação à especialidade que corresponda;
• Se suspeita de doença metastática de tumor sólido, considerar a colaboração de Medicina Interna, Cirurgia Geral e Oncologia.

Critérios de referenciação a outras especialidades:

• Adenopatias com afeção volumosa ou extensa/ com repercussão no estado geral: referenciar ao Serviço de Urgência de forma a considerar internamento e agilização dos estudos complementares a realizar;
• Suspeita de doença linfoproliferativa ou outra doença hematológica: referenciar a Medicina Interna ou Hematologia;
• Suspeita de processo infecioso ou doença autoimune: referenciar a Medicina Interna, onde após avaliação poderá realizar-se nova referenciação à especialidade que corresponda;
• Se suspeita de doença metastática de tumor sólido, considerar a colaboração de Medicina Interna, Cirurgia Geral e Oncologia. 

Fármacos potencialmente causadores de adenopatias generalizadas:

• Alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, hidralazina, imatinib, lamotrigina, penicilina, fenitoína, primidona, pirimetamina, quinidina, cotrimoxazol.